Проверка подвижности дентальных имплантатов

Жесткая фиксация — клинический термин, обозначающий отсутствие выраженной подвижности.
Остеоинтеграция — гистологический термин, обозначающий прямой контакт кости с поверхностью дентального имплантата при рассмотрении под микроскопом.

В течение ряда лет эти 2 термина использовались взаимозаменяемо. Поддержка абатмента с помощью жесткой фиксации имеет наибольшую предсказуемость. Жесткая фиксация говорит об отсутствии клинической подвижности, которая проверяется вертикальными и горизонтальными нагрузками до 0.8 Н/см. Примерно так же проверяют естественные зубы. Однако отсутствие клинически значимой подвижности не означает реального отсутствия какого-либо движения вообще. Неподвижный естественный зуб на самом деле смещается в горизонтальном направлении в диапазоне 56-73 мкм. Передние зубы, нередко имеющие небольшую клинически значимую подвижность, на самом деле смещаются в диапазоне до 0,1 мм.

Здоровый зубной имплантат смещается меньше чем на 75 мкм. Следовательно, он имеет нулевую клиническую подвижность. Отсутствие подвижности его не всегда соответствует наличию прямого контакта «кость-имплантат». Однако клинически наблюдаемая жесткая фиксация обычно означает, что, по крайней мере, часть дентального импланта находится в прямом контакте с костью, хотя степень этого контакта нужно уточнять в каждом случае. Подвижность свидетельствует о том, что между ним и костью присутствует соединительная ткань.

Повышенная подвижность зуба может быть вызвана окклюзионной травмой или потерей кости. Однако сама по себе повышенная подвижность зуба не является критерием здоровья или патологии пародонта. В отличие от зуба, когда она не является главным фактором долговечности, в случае с имплантом подвижность — это основной определяющий фактор состояния здоровья. Жесткая фиксация — это также прекрасный индикатор этого состояния, поскольку сама по себе представляет простой и вполне объективный тест.
Методики оценки жесткой фиксации сходны с теми, которые используются для оценки подвижности естественного зуба. При помощи 2 жестких инструментов создается нагрузка примерно 0,8 Н/см.кв. в губно-язычной плоскости.

Амплитуду подвижности зуба можно рассчитать по шкале от 0 до 4, где 0 — физиологическая подвижность; 1 — повышенная подвижность; 2 — видимая подвижность до 0,5 мм; 3 выраженная подвижность до 1 мм; 4 — крайняя степень подвижности, включая вертикальное движение.
Шкала клинической подвижности имплантата:
0 — Отсутствие клинической подвижности при действии нагрузки 0,8 Н/см.кв. в любом направлении;
1 — Легкая определяемая горизонтальная подвижность;
2 — Умеренная видимая горизонтальная подвижность до 0,5 мм;
3 — Выраженная горизонтальная подвижность более 0,5 мм;
4 — Видимая горизонтальная (от умеренной до выраженной) и любая видимая вертикальная подвижность.

Та же шкала, с небольшими изменениями, может использоваться для имплантов. Как видно, (ПИ) со значением 0 означает отсутствие клинической подвижности;
ПИ-1 — повышенная;
ПИ-2 — видимая до 0,5 мм;
ПИ-3 — выраженная более 0,5 мм;
ПИ-4 — видимое горизонтальное и вертикальное движение.

Такая шкала часто использовалась для пластиночных имплантатов, поскольку клинической целью было достижение легкой подвижности при соединении протеза с естественными зубами. Однако целью винтовых разновидностей всегда должна быть жесткая фиксация и статус ПИ-0.

Естественный зуб с первичной окклюзионной травмой демонстрирует увеличение клинической подвижности и рентгенографическое увеличение пространства пародонтальной связки. Когда причина травмы устранена, зуб может вернуться к нулевому значению и вновь приобрести на снимке нормальный вид. Данный сценарий, однако, гораздо менее предсказуем в отношении имплантата. Они, как правило, бывают с небольшим определяемым смещением — горизонтальным движением примерно на 0,1 мм (ПИ-1, сходная с подвижностью здорового центрального резца) — могут в некоторых случаях вернуться к жесткой фиксации и нулевому значению по шкале ПИ.

Шансы возрастают, если до того как имплантат начал функционировать, не было обнаружено никаких смещений. Вживлённое основание с горизонтальным смещением более 0,5 мм (ПИ-3) подвержен гораздо большему риску, чем зуб. Врач не должен приступать к реставрации с любой степенью клини-ческой подвижности, поскольку риск несостоятельности очень велик. Однако если протез уже завершен и возникает движение, соответствующее ПИ-1, то можно уменьшить общую величину стресса и произвести оценку подвижности через несколько месяцев. Риск в этом случае небольшой. Имплантат с горизонтальным движением более 0,5 мм (ПИ-3) или вертикальным любой степени (ПИ-4), следует удалить, чтобы избежать прогрессирующей потери кости и разрушения области установки в будущем.

Иногда искусственный зуб, который был жестко зафиксирован, может вращаться в кости во время операции II стадии, когда абатмент уже установлен в необходимое положение. При этом слабая зона контакта разрушится, когда поперечно-сдвигающие силы, возникающие при установке абатмента, начнут действовать на тело имплантата. Если это произошло, обтурационный винт следует повторно вставить и позволить основанию повторно интегрироваться в кость. Есть хороший шанс, что 3 дополнительных месяца заживления позволят повторно создать зону контакта «кость-имплантат».

При повторной установке абатмента сначала используется меньший вращающий момент, чтобы зона контакта не обнажилась снова. После дополнительного времени прогрессивной нагрузки винт абатмента можно затянуть как обычно, хотя рекомендуется метод противовращения. Прибор Periotest («Gulden-Medi- zinteknik», Германия) — компьютерно-механическое устройство, разработанное Schulte, которое измеряет демпфирующий эффект, или степень затухания, при перкуссии объекта с силой величиной 12-18Н, в отличие от поршневого оборудования, которое измеряет величину отдачи поршня в камере после удара об объект. Мягкая поверхность или подвижный объект при этом дают более высокие показатели, чем твердый или жесткий объект.

Диапазон измеряемых с помощью прибора Periotest показателей — от отрицательных значений (-8) до положительных (+50). Показатель для зубов с нулевой клинической подвижностью обычно находится в диапазоне от +5 до +9. Отсутствие таковой соответствует диапазону значений от -8 до +9 (17 значений). Эти данные существенно дополняют тактильные ощущения клинициста. Плотность кости вокруг вживлённого основания может коррелировать с этими показателями. Этот прибор можно использовать для оценки небольших изменений жестко зафиксированного имплантата или для определения частичной утраты ретенции протезом. В последнее время предложена методика не деструктивного высокочастотного анализа для измерения стабильности и остеоинтеграции, она дает аналогичную информацию относительно клинической подвижности имплантатов и плотности кости вокруг них.

Перкуссия часто используется для определения чувствительности зубов или наличия абсцесса. В прошлом перкуссия применялась для оценки жесткости фиксации. Однако при помощи перкуссии нельзя определить ни степень клинического здоровья, ни жесткость фиксации. Звенящий звук, который слышен при перкуссии, говорит только о наличии в области контакта некоторого количества кости, поскольку в этой зоне при перкуссии и в 2 мм, и в 16 мм звучат почти одинаково. Перкуссию можно использовать для диагностирования боли или болезненности, но для определения состояния жесткой фиксации этот тест непригоден.